Carlo Filice, Enrico Brunetti

Edimes, Pavia, 1997

Prefazione di L.Derchi e G.Filice

Gli autori :

Carlo Filice . Coordinatore della Scuola SIUMB di Ecografia Internistica della Divisione di Malattie Infettive e Tropicali, Policlinico S.Matteo, Università di Pavia , Pavia.

Enrico Brunetti . Divisione di Malattie Infettive e Tropicali, Università di Pavia , Policlinico S.Matteo, Pavia. Segretario Nazionale Mediterranean and African Society of Ultrasound.

I collaboratori: SFA Patruno, R Bruno FG Crippa, MV Murone , C Meloni, FG Crippa, EMaffezzini S.Caprioglio A Villa, E Genovese, C Montagna, G Meloni, L Sammarchi, G Moro, R Campani, F.D'Andrea, C Aprile

Perché un altro libro sull'AIDS ? Per aiutare a chi si occupa di questi pazienti a non disperdersi nella vastità della letteratura sull'argomento . La trattazione infatti comprende tutte le tecniche di immagine utilizzabili nell'AIDS , mettendole a confronto e indicandone l'opportunità rispetto ai diversi quadri clinici .

Un capitolo supplementare ( Appendice ) è stato preparato con il duplice scopo di fornire da un lato delle linee-guida per un orientamento rapido nell’impiego delle tecniche di immagine nella diagnosi dell'infezione/malattia da HIV e delle patologie "opportunistiche" e neoplastiche ad essa correlate, e, dall'altro,riportare le più importanti nozioni in tema di prevenzione e profilassi del contagio del personale sanitario in seguito all’esposizione a fluidi infetti, durante l’esecuzione delle manovre diagnostiche,che utilizzano tali tecniche, comprese quelle di tipo "operativo".

Questo libro può essere quindi consultato sia dai clinici che si occupano di AIDS, per scegliere con cognizione di causa le metodiche più opportune per le singole necessità , sia da tutti coloro che si occupano di diagnostica per immagini

Introduzione. Classificazione e struttura virale. Epidemiologia .Modalità di trasmissione . Patogenesi . Storia naturale e clinica dell'infezione da HIV.

Diagnosi . Terapia

In questo capitolo vengono descritti la struttura e la classificazione del virus responsabile dell'AIDS, i dati epidemiologici mondiali e italiani in particolare . Vengono quindi descritti, in modo sintetico, la modalità di trasmissione , la patogenesi, la storia naturale e clinica dell'infezione da HIV . Infine vengono riassunti i principali metodi diagnostici ed i farmaci oggi disponibili per la terapia.

Nel testo sono inserite numerose tabelle , sul numero totale dei casi riportati di AIDS al 1995, sul numero totale dei casi stimati ( sempre nel 1995 ) sulla distribuzione globale stimata della prevalenza dell'infezione nell'adulto a tutto il 1995. Altre tabelle riguardano le condizioni patologiche indicative di AIDS , senza conferma di infezione da HIV , in pazienti senza altre cause di immunodeficienza , le condizioni patologiche indicative di AIDS , dopo conferma di infezione da HIV e quelle presuntive di AIDS, dopo conferma di infezione da HIV. Vengono inoltre riportate in tabelle : la classificazione degli stadi di malattia da HIV secondo i CDC di Atlanta , i criteri di definizione di AIDS nei paesi in via di sviluppo , le patologie HIV correlate non considerate diagnostiche di AIDS sulla base dell'attuale classificazione dei CDC . Le ultime tabelle del capitolo riguardano i principali farmaci antiretrovirali e le raccomandazioni riguardo al momento di iniziare la terapia .

Con questo capitolo , dedicato al ruolo della radiologia tradizionale nell' AIDS , inizia la trattazione della diagnostica di immagine . Si tratta di un capitolo molto importante, se si considera il fatto che , nel Servizio dell'Autore ( Policlinico S.Matteo , Pavia ) il 28 % dei pazienti HIV positivi ambulatoriali è stato sottoposto ad una radiografia del torace,ed il 100 % dei ricoverati lo ha eseguito almeno una volta ; è stato quindi adottato un sistema di refertazione semplificato , come nel caso di interstiziopatia acuta, che viene genericamente attribuita a tutte le forme acute di interessamento dell'interstizio polmonare . Nelle forme acute di infiammazione interstiziale è frequente l'associazione tra infezione da Cytomegalovirus e quella da Pneumocystis carinii . Poiché la polmonite da Pneumocystis carinii ( PCP) può evolvere rapidamente nelle 12 ore successive alla prima osservazione radiologica di interstiziopatia , un referto di interstiziopatia acuta indica la necessità di iniziare un trattamento per la PCP : è chiaro che in questo modo la diagnostica tradizionale condiziona direttamente l'aspetto clinico. Vengono elencati i vari aspetti radiografici dell'infezione da PC , da CMV , da bacillo di Koch , da criptococcosi , da Aspergillus , da Pseudomonas, da Rhodococcus equi .

Per quanto riguarda l'apparato gastroenterico , vengono trattate l'esofagite da CMV e da herpes , i linfomi ed il sarcoma di Kaposi addominale . Un cenno viene dedicato alle infiammazioni dei seni paranasali in individui immunocompromessi .

Cap. 3 . Ecografia ( US ) e AIDS .

Introduzione. Fegato. Colecisti e vie biliari . Linfonodo. Milza. Rene

Masse addominali . Apparato gastroenterico .Pancreas .Encefalo neonatale Gravidanza. Prostata . Altri organi. Conclusioni.

I pazienti affetti da AIDS o sindromi correlate presentano una grande varietà di manifestazioni cliniche che coinvolgono numerosi organi e apparati e che spesso possono evolvere come lesioni focali. Per seguire in modo soddisfacente questi pazienti, il clinico necessita, nell'ambito della diagnostica d'immagine, di una tecnica di facile esecuzione, di basso costo, priva di rischi e possibilmente non invasiva e ripetibile. La ripetibilità è una caratteristica particolarmente apprezzabile dato che questi pazienti sono sottoposti a frequenti ricoveri, e controlli ambulatoriali ripetuti rappresentano la norma nel caso di soggetti sieropositivi o pre-AIDS. In questi casi infatti è indispensabile cogliere senza ritardi l'eventuale passaggio alla malattia conclamata.

Fra le tecniche diagnostiche d'immagine, l 'ecografia (Ultrasuonografia -US)è la più adatta a questo tipo di gestione clinica sia perchè possiede le caratteristiche sopracitate, sia perchè permette di studiare la maggior parte degli organi colpiti in corso di LAS/ARC e AIDS. Essa consente inoltre l'esecuzione di biopsie mirate, che permettono sia una valutazione citoistologica che microbiologica, quest' ultima indispensabile in pazienti spesso portatori di germi del tutto inusuali

Anche la TC offre queste possibilità, ma problemi di costi, di diffusione e di maneggevolezza ne limitano l'uso ad esame di seconda scelta. In questo capitolo viene considerato il ruolo dell'US nella diagnosi delle patologie HIV correlate, sia in base ad una revisione della letteratura, che alla esperienza degli Autori presso l'Istituto di Malattie Infettive di Pavia dal Febbraio 1984 al Dicembre 1994 e nella Divisione di Malattie Infettive e Tropicali dello stesso Istituto dal gennaio 1995 al gennaio 1997 . In questo periodo sono giunti alla osservazione degli autori oltre 1600 pazienti, affetti da una serie di condizioni cliniche varianti dalla semplice sieropositività all'AIDS conclamato .

A seconda del grado di utilità diagnostica dell'esame ecografico, gli organi che possono essere interessati nella patologia HIV-correlata sono stati divisi in tre differenti gruppi, rispettivamente ad alta, media e bassa utilità diagnostica . Fanno parte della prima categoria : fegato e vie biliari , linfonodi , reni , masse addominali. Nella seconda categoria vengono inclusi encefalo neonatale , apparato gastroenterico, pancreas , gravidanza, prostata, parotide , cute ( per la localizzazione cutanea del sarcoma di Kaposi). Nella categoria a bassa utilità diagnostica vengono compresi: encefalo adulto, occhio, polmone, tiroide, mammella, pelvi femminile, organi genitali maschili.

Per quanto riguarda il torace , vengono distinte lesioni flogistiche e di tipo produttivo . Nel primo gruppo, come già indicato nel capitolo sulla radiologia tradizionale , prevalgono le lesioni da P carinii, seguite dalle lesioni tubercolari , da piogeni, da CMV e le micosi . Nei quadri conclamati , la TC permette di definire meglio le lesioni già radiologicamente accertate , consentendo di valutare in modo preciso le cisti , di evidenziare falde di pneumotorace anche minime , di apprezzare l'eventuale, iniziale coinvolgimento pleurico, di guidare la biopsia tesa a caratterizzare un processo espansivo. Tra i processi espansivi diagnosticabili con la TC vengono ricordati il sarcoma di Kaposi ed il linfoma non Hodgkin.

Anche per quanto riguarda l'encefalo esistono lesioni opportunistiche e produttive . Le manifestazioni patologiche direttamente correlate all' AIDS sono essenzialmente rappresentate da un quadro di diffusa demielinizzazione a foci multipli, simmetrici, con interessamento dei lobi frontali ; è associato un quadro di atrofia cortico-sottocorticale , con aumento degli spazi liquorali; spesso si associano reazioni meningitiche , a volte manifestazioni emorragiche .

In questi casi il contributo diagnostico della RM è superiore a quello della TC, che però è tecnica più diffusa e quindi più facilmente disponibile . Le flogosi opportunistiche hanno invece come agenti patogeni il toxoplasma , i micobatteri, i miceti , il criptococco, i coccidiomiceti, l'aspergillo.

Le lesioni nodulari uniche o multiple possono indicare la localizzazione da toxoplasmosi o il linfoma non Hodgkin. Un quadro a sé stante è rappresentato dalla leucoencefalopatia multifocale progressiva .

Addome : in questo ambito la TC può essere utilizzata sia per la rilevazione di malattia di Kaposi del canale alimentare , sia di localizzazione gastrointestinale del linfoma non Hodgkin.

Cap.5 .Risonanza Magnetica ( RM ) e AIDS

Dato che, a differenza di quanto accade in altre patologie , nello studio delle alterazioni correlate all'HIV , le varie tecniche radiologiche quasi mai risultano in competizione fra di loro , questo capitolo analizza le potenzialità della Risonanza Magnetica nelle patologie HIV correlate.

Viene presentato all'inizio un elenco delle tecniche di esecuzione dell'indagine RM che, a differenza delle altre indagini radiologiche sono quanto mai varie .
Infatti, in relazione alle sequenze di studio , si possono ottenere immagini diametralmente opposte , la cui chiave di lettura può variare completamente .

Quando i focolai di captazione sono multipli , l'agente infettivo responsabile è probabilmente l'Actynomices o Nocardia. .

L'impiego di più radionuclidi nella diagnostica differenziale :permette di osservare determinati pattern scintigrafici : nei pazienti con infezione da M.tuberculosis e MAI il radiogallio si accumula nei linfonodi ilari e mediastinici, ma il tallio no. Nei pazienti con sarcoma di Kaposi si osserva solo captazione del tallio . La positività di entrambi i traccianti è invece indicativa di linfoma. I limiti di questa metodica sono dovuti alla non rara coesistenza di una patologia neoplastica con una opportunistica.

L'impiego di IgG policlonali , marcate con Indio , permette di identificare un ampio spettro di infezioni: PCP, CMV, sepsi batterica e polmoniti fungine. . La sensibilità della metodica è del 94 % e la specificità del 91 % , valori nettamente superiori a quelli della radiologia tradizionale .

Vengono inoltre presi in considerazione l'impiego dei leucociti marcati e quello degli anticorpi monoclonali diretti verso antigeni specifici.

Nella diagnosi delle localizzazioni epatobiliari , la scintigrafia sequenziale con 99mTc-IDA mette in evidenza focolai multipli lungo il decorso dell'albero biliare ( " pearl string pattern ") , indicanti la presenza di dilatazione dei dotti intraepatici parzialmente dilatati , con mancata visualizzazione della colecisti anche nei tempi più tardivi.

Sistema nervoso centrale.

Nella pratica clinica la diagnosi differenziale la diagnosi differenziale delle localizzazioni focali cerebrali si pone soprattutto tra toxoplasmosi e linfoma. Il quadro TC e RM è abbastanza simile nelle due patologie e un ritardo anche di poche settimane nel porre la diagnosi corretta può peggiorare drammaticamente la prognosi di questi pazienti . Pertanto di fronte a un paziente con reperti TC e/o RM di ring-enhancement effetto massa ed edema, c'è l'indicazione ad eseguire una SPECT cerebrale con tallio 201 . Ancora, lo studio PET-FDG permette di diagnosticare la fase precoce dell'enecefalopatia correlata ad HIV .